Inschrijven tandarts tandartsenpraktijk tandartspraktijk

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Na ontvangst zullen wij telefonisch contact met u opnemen. U kunt ons uiteraard ook zelf bellen als u de gegevens hebt verstuurd.

Na uw inschrijving ontvangt u van ons een informatiebrief en medische vragenlijst.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.